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SGGP- Band 74:
Diagnosebezogene Fallpauschalen - ein Risiko für die Krankenversicherer?
Autor: Roger Hanhart

Die Gesundheitskosten sind in den letzten fünf Jahren um durchschnittlich 4% auf mittlerweile über 48 Mrd CHF (2002) gestiegen, und haben einen Anteil am Bruttoinlandprodukt von 11,2%. Der Anstieg war rund viermal höher als derjenige des Landesindexes der Konsumentenpreise. Am stärksten war dabei die Kostensteigerung im stationären Bereich. Wie sind nun die Anreize im Spital zu setzen, damit diese jährlichen Zuwachsraten verlangsamt werden können? Auch in der Schweiz hofft man auf einen Import aus den USA, welcher sich in zahlreichen europäischen Ländern bereits durchgesetzt hat: DRG (Diagnosis Related Groups). Bei diesen sogenannten diagnosebezogenen Fallpauschalen wird nicht mehr der durchschnittliche Spitaltag, unabhängig von der Art der Erkrankung oder Behandlung, sondern ein Preis für die effektiv erbrachte Leistung im Spital vergütet. Mit anderen Worten: Das Geld folgt der Leistung. Somit soll eine leistungsgerechte Abgeltung, ein aussagekräftiges Benchmarking und eine morbiditäts-orientierte Spitalplanung ermöglicht werden.

Deshalb wurde am 1. Mai 2004 ein nationales Projekt gestartet, mit dem Ziel, schweizweit diagnosebezogene Fallpauschalen im Spital einzuführen. Bereits jetzt laufen in einigen Kantonen Pilotprojekte mit DRGs: im Kanton Waadt, in den Kantonen Schwyz und Zug werden sie gar flächendeckend eingesetzt. Grund genug aus Versicherer-Sicht, den neuen "Hoffnungsträger" DRG kritisch zu analysieren bzw. auf seine Risiken hinzuweisen. Welche Rahmenbedingungen müssen gegeben sein? Welche Vorkehrungen müssen die Versicherer intern treffen, damit DRGs erfolgreich eingesetzt werden können? Auf diese Fragen versucht das Buch einige Antworten zu geben.

SGGP- Band 75 (deutsch / français):
Managed Care - Pionierland Schweiz/ Managed Care - la Suisse pionnière
Autor: Daniel Finsterwald

Seit rund vierzehn Jahren sammelt die Schweiz Erfahrungen mit HMOs und Hausarztnetzen nach dem Vorbild der US-amerikanischen Managed-Care-Modelle. Darin übernimmt sie in Europa eine einmalige Pionierrolle. Mit dem SGGP-Band Nr. 75 erscheint das erste Buch, welches aus einer politikwissenschaftlichen Perspektive den Entstehungsprozess detailliert untersucht. Der Autor, Daniel Finsterwald, beschreibt zuerst, wie Managed Care funktioniert und erläutert dann anhand der Advocacy-Coalition-Framework-Theorie, wie eine institutionen-übergreifende Koalition - bestehend aus Gesundheitsökonomen, Krankenkassenvertretern und Ärzten - gegen teils erheblichen Widerstand Managed-Care-Modelle erfolgreich aufbaute. Er zeigt dabei auf, wie das Wertesystem der Managed-Care-Koalition in manchen Punkten dem traditionellen Arztbild diametral widerspricht. Die Aufzeichnung dieser Konfliktlinien hilft nicht zuletzt auch zu verstehen, warum die Entwicklung von HMOs und Hausarztnetzwerken in der Schweiz in den letzten Jahren ins Stocken geraten ist.

Depuis quatorze ans la Suisse fait des expériences avec des HMO et des réseaux de médecins de famille d'après les modèles Managed Care américains. Elle y joue en Europe un rôle de pionnier unique. Avec le Cahier no 75 de la SSPS paraît le premier livre qui décrit en détail dans une perspective politologique la genèse du Managed Care. L'auteur, Daniel Finsterwald, décrit d'abord son fonctionnement puis il analyse à l'aide de la théorie de l'Advocacy-Coalition-Framework comment une coalition transinstitutionnelle - composée d'économistes de la santé, de représentants des caisses et de médecins - a réussi à mettre en place des modèles de Managed Care malgré une opposition parfois redoutable. Il y montre en quoi le système des valeurs de cette coalition s'oppose à plus d'un titre de façon diamétrale à la vision traditionnelle de la profession médicale. La description de ces lignes de conflits aide en fin de compte également à comprendre pourquoi le développement des HMO et réseaux de médecins de famille a subi un revers ces dernières années.

SGGP- Band 76 (soeben erschienen)
Die Chloramphenicol-Kontroverse zwischen Dr. med. Beat Richner und der WHO
Zweitklass-Medikamente für die Dritte Welt?
Autorin: Martina Furrer

In den letzten Jahren erschienen in den Schweizer Medien Inserate von Dr. Beat Richner, der in Kambodscha ein Kinderspital mit hauptsächlich aus der Schweiz stammenden Spendengeldern leitet. In diesen Inseraten kritisiert er anhand des Antibiotikums Chloramphenicol die Medikamenten-verschreibungspraxis der Weltgesundheitsorganisation WHO und des Weltkinderhilfswerks Unicef heftig.

• Welche Argumente werden in der Auseinandersetzung zwischen Richner und der WHO vorgebracht?
  
• Wie lassen sie die beiden unterschiedlichen Positionen bezüglich des Antibiotikagebrauchs in Kambodscha und in der Entwicklungszusammenarbeit im Allgemeinen rechtfertigen?
  
• Das Buch bezieht pharmakologische, medizinische, ökonomische, politische und ethische Aspekte mit ein.
  
• Anhand von Experteninterviews, unter anderem mit Dr. Beat Richner selbst, werden die Hintergründe der Kontroverse dargestellt und evaluiert.

Diesen und anderen Fragen geht der neue SGGP-Band von Martina Furrer nach.

SGGP- Band 77:
"Patientenzufriedenheit: Die Helsana-Studie" (erscheint im Juni 2004)
Eine Befragung über die Qualität von Arztpraxen
Autoren: Wolfgang Beule, Max Müller, Benjamin Spicher

Die Helsana Studie: Eine Befragung über die Qualität von Arztpraxen.

Lässt sich medizinische Qualität mit sozialwissenschaftlichen Methoden überhaupt messen? Im schweizerischen Gesundheitswesen gibt es bezüglich der Qualitätsfaktoren zahlreiche Divergenzen. Demgegenüber besteht bei der generellen Zielsetzung mehrheitlich Konsens: Die medizinische Qualität in der Schweiz soll langfristig auf einem hohen und bezahlbaren Niveau gesichert werden.

Im europäischen Raum und in den USA gibt es Ansätze zur Messung verschiedener Qualitätsaspekte. Zur Ermittlung der Struktur- und Prozessqualität gibt es einige standardisierte Verfahren. Allerdings besteht bezüglich Methodenwahl und Vorgehensweise noch kein Konsens. Im Bereich der Ergebnisqualität - dem interessantesten Punkt zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit und Verhältnismässigkeit - gibt es zum Aspekt der Patientenzufriedenheit standardisierte und validierte Methoden. Im Rahmen dieser Publikation wird eine dieser Methoden zur Messung von Patientenzufriedenheit vorgestellt.

Gesamthaft gaben 26'814 Helsana-Versicherte zu ihrer Zufriedenheit mit ihrem Arzt Auskunft. Gemäss dem Untersuchungsdesign gliederte sich die Untersuchung in eine Basiserhebung und eine Haupterhebung. Diese beiden Erhebungen sind bezüglich ihrer Art und Grösse einmalig für Schweizer Verhältnisse und bergen, was die Forschungsmethode, die Forschungsorganisation und die Ergebnisse anbelangt, wichtiges und zukunftsweisendes Know-how.

Das grosse öffentliche Interesse an dieser Studie zeigt sich in Diskussionen in Fachzeitschriften und einem beträchtlichen Presseecho. Studiendesign und -verlauf sowie Ergebnisse werden im Sommer 2004 in der SGGP-Schriftenreihe veröffentlicht. Die Publikation richtet sich an Fachleute, die das gewählte Vorgehen im Detail nachvollziehen wollen.

SGGP- Band 78:
"Integrierte Versorgung - Spitäler und Ärztenetze im Verbund" (soeben erschienen)
Interessengemeinschaft Leistungserbringer integriertes Managed Care Thurgau (ILIT): Ein praxisorientiertes Projekt
Autor: Andreas Winkler

"Integrierte Versorgung - Spitäler und Ärztenetze im Verbund"

Im Kanton Thurgau wollen Spitäler, Ärztenetze, Kanton und Versicherer eine Integrierte Versorgung realisieren. Basierend auf einer mehrjährigen Projektarbeit, welche der Kanton Thurgau in Auftrag gegeben hat, wurden eine Interessengemeinschaft der Leistungserbringer und ein kantonaler Beirat gebildet.

• Wie ist die Interessengemeinschaft aufgebaut und strukturiert?
  
• Welche Handlungsalternativen hat die Interessengemeinschaft?
  
• Wie beurteilen verantwortliche Repräsentanten der Leistungserbringer, der Kranken-versicherer, des Kantons, Gesundheitspolitiker, Patientenstelle und ein Experte Einsatz, Nutzen, Chancen, Finanzierung und weitere Fragen bei diesem Modellansatz?
  
• Welche Probleme und Ursachen verhindern ein schnelles Vorankommen?
  
• Was empfiehlt die Literatur beim Aufbau einer Integrierten Versorgung?

Diesen und anderen Fragestellungen geht der neue SGGP-Band von Andreas Winkler nach.

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Quelle: "Gesundheitspolitische Informationen" (GPI), Nr. 2/2004.