Question: Pourrait-on faire un meilleur usage de la recherche sur les services de santé (RSS) dans le système de santé suisse ?

Réponse: Le système de santé suisse se construit sous l'effet d'un régulateur fédéral puissant, la LAMal, mais avec une grande autonomie des cantons, voire parfois des communes, en matière d'organisation des services de santé. Il en résulte une vue très fragmentaire des besoins de la population et un manque de données comparatives relatives aux structures et activités de soins. Une connaissance correcte des besoins, des ressources disponibles, des activités courantes et de leurs coûts est pourtant une condition nécessaire à la prise de décisions de politique de santé.

La Suisse ne se caractérise pas par une grande culture de l'évaluation en santé publique et par une pratique systématique de "l'evidence-based health policy". Les ressources affectées à l'étude de l'organisation des services de santé sont rares, ce qui est regrettable dans un système de santé dont les coûts augmentent et la qualité génère une insatisfaction croissante. La RSS a pourtant la vocation de nourrir la décision politique par:

1. la mesure des besoins, exprimés en termes de services de santé, la détection de besoins non couverts et des problèmes d'accès aux soins;
2. la recherche de modes efficaces de distribution des soins et la planification des services de santé;
3. et enfin l'évaluation.

Question: Existe-t-il vraiment en Suisse des besoins non couverts et des problèmes d'accès aux soins ?

Réponse: La Suisse investit beaucoup dans le domaine de la santé et connaît une couverture d'assurance-maladie universelle. Ceci n'exclut pas que des besoins puissent rester non couverts du fait de l'inadéquation de l'offre. On peut prendre pour exemple l'organisation des services destinés à la prise en charge de la dépendance fonctionnelle chronique en Suisse, dont l'importance croît simultanément au vieillissement de la population. Qui peut avancer une estimation du volume des personnes concernées en Suisse, qualifier et quantifier en termes de services de santé les besoins de ces personnes? Que sait-on de leur accès aux soins, dans des cantons dont la dotation en lits pour malades chroniques, en postes affectés au maintien à domicile et en structures intermédiaires est très variable?

Les services d'urgence hospitaliers témoignent de la persistance de besoins non couverts dans la population âgée, dont les effets retentissent sur d'autres éléments du système sanitaire. L'organisation efficace des services de santé nécessite non seulement une description des problèmes de santé au niveau de la population générale, mais également une transcription en termes de services de santé appropriées.

Question: En quoi la recherche sur les services de santé (RSS) peut-elle contribuer à l'organisation/la planification des services de santé ?

Réponse: Au-delà d'une connaissance de la population (de sa composition, de ses besoins spécifiques), l'organisation et la planification des services de santé requièrent une analyse de modèles alternatifs d'organisation des services de santé. Actuellement on assiste par exemple à la création de différents types de réseaux de soins, variant par les caractéristiques de leurs initiateurs (assureurs, prestataires de soins, collectivités publiques), les prestataires de soins liés, le mode de leur rémunération, l'étendue des prestations offertes, etc.

La RSS permet de déterminer les avantages et inconvénients de tels modèles (sur les plans de l'accès, de la sélection des usagers, de la qualité des soins, des coûts, etc.) et de préciser dans quelles circonstances ils produisent les résultats escomptés. L'intégration des résultats de la RSS dans les décisions relatives à l'organisation des services de santé est nécessaire si le but de la politique de santé est de favoriser la qualité des prestations et le contrôle des coûts.

Question: Sur quels aspects porte l'évaluation liée à la recherche sur les services de santé et quelles doivent en être les caractéristiques ?

Réponse: Elle se différencie de l'évaluation clinique par le fait qu'elle ne porte pas sur l'efficacité de traitements, mais sur celle d'interventions complexes (programmes de prévention, nouvelles formes de prise en charge telles que l'hospitalisation à domicile, interventions visant à améliorer la coordination entre prestataires, etc.), de modèles d'organisation systémiques (par ex., évaluation du degré de régionalisation des soins hospitaliers, évaluation de l'accès aux soins et de la qualité des prestations pour divers modèles d'organisation régionale des soins palliatifs, etc.) ou encore de mesures de régulation (par ex., effets de l'introduction d'un remboursement par case-mix, effets d'un remaniement du catalogue des prestations à charge de l'assurance-maladie sociale).

En outre, l'évaluation des services de santé est généralement multifactorielle (mesure de l'accès, des résultats médicaux, du coût, de la satisfaction, etc.). En dépit de la complexité de l'évaluation des services de santé, il est essentiel que les exigences concernant sa qualité soient similaires à celles qui prévalent dans le domaine de la médecine clinique. La construction du système de santé ne peut pas se contenter d'évaluations se limitant à une simple description des moyens mis en œuvre ou des activités réalisées; par analogie avec l'évaluation des traitements, l'évaluation des services de santé se réfère à l'adoption d'une méthodologie scientifique rigoureuse.

Il est également essentiel que les exigences d'intégration de cette évaluation dans les décisions de politique sanitaire (evidence-based health policy) soient analogues à celles posées aux prestataires de soins dans leur pratique quotidienne (evidence-based medicine).

Question: Qu'est-ce qui vous plaît, et vous déplaît, dans le système suisse de santé ?

Réponse: Il faut apprécier le fait que le système suisse de santé est parvenu jusqu'ici à garantir une couverture complète de la population en préservant la capacité de chaque usager à choisir ses prestataires de soins, ce qui paraît être un fondement essentiel d'une relation thérapeutique de qualité et un gage d'adhésion aux traitements. Une exception notable cependant concerne la situation des personnes vivant en institution qui doivent, en général, renoncer totalement à l'exercice d'un choix en matière de prestations de soins.

Une faiblesse majeure d'un point de vue de politique sanitaire réside dans les carences du système d'information. Les données sont inexistantes pour des pans entiers de l'activité sanitaire, elles sont en général disparates lorsqu'elles existent, ou encore d'un accès problématique. Par exemple, la médecine ambulatoire n'est pas décrite; une statistique hospitalière uniformisée n'a été rendue obligatoire que récemment et nécessitera un temps d'apprentissage et des travaux de validation; l'activité des caisses d'assurance-maladie reste opaque pour la plupart des acteurs et décideurs du système suisse de santé en l'absence de mise à disposition des données de remboursement.

Nous sommes trop souvent dans l'incapacité de documenter les effets sanitaires et économiques des décisions de politique de santé. Le pilotage du système de santé nécessite un investissement urgent dans la production de statistiques sanitaires et dans l'encouragement d'une RSS de qualité, permettant une prise de décision éclairée en matière de politique de santé.

Source: "Politique de la santé: Informations/Gesundheitspolitische Informationen", No. 4/2000.